醫(yī)保，關系每個參保人的切身利益。黨的二十屆四中全會審議通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃的建議》（以下簡稱《建議》），提出“健全多層次醫(yī)療保障體系”“推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌”等系列部署。
如何健全多層次醫(yī)療保障體系？如何讓醫(yī)保改革成果更好惠及群眾健康？新華社記者專訪了國家醫(yī)保局局長章軻。
破解看病難、看病貴問題取得突破性進展
問：“十四五”時期，醫(yī)療保障制度改革如何提升百姓獲得感？
答：黨的十八大以來，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，參保質量明顯提升，人民群眾醫(yī)保獲得感顯著提高。
國家醫(yī)保局持續(xù)推進“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重基本醫(yī)療保障制度進一步鞏固提升。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，普遍開展普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊疾病保障，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。大病保險進一步減負，城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平在基本醫(yī)保基礎上提高10到15個百分點。健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。
以“減負、提質、便民”為導向，多舉措強化保障實效。“十四五”期間，醫(yī)保基金累計支出超13萬億元，惠及近200億就診人次；通過集采、目錄準入談判、支付方式改革、價格管理等手段，推動醫(yī)療費用回歸合理，讓群眾少花“冤枉錢”；7年來，835種藥品新納入醫(yī)保支付范圍，其中創(chuàng)新藥149種，大約80%的創(chuàng)新藥上市后兩年內納入醫(yī)保目錄；優(yōu)化流程，強化服務，實現(xiàn)更多事項在線辦理。
驅動醫(yī)療事業(yè)與醫(yī)藥產業(yè)雙升級是長遠保障。每年數(shù)萬億元醫(yī)保資金為醫(yī)療事業(yè)注入動力，既保障了患者就醫(yī)，也成為醫(yī)療機構發(fā)展的重要支撐，并以戰(zhàn)略購買成功撬動醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側的深層次改革；通過優(yōu)化支出方向和結構，加大對創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械和服務項目的支持力度，助力醫(yī)藥產業(yè)邁上創(chuàng)新驅動的高質量發(fā)展道路，為群眾提供持續(xù)、優(yōu)質的醫(yī)藥服務供給。
經過五年努力，我國醫(yī)療保障制度更加成熟定型。基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制，以及醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，為民生保障筑牢了堅實基礎。
科學謀劃“十五五”醫(yī)保發(fā)展新路徑
問：“十五五”要如何做好與“十四五”工作的銜接與推進？
答：面對人口結構變化、群眾就醫(yī)需求持續(xù)釋放、科學技術發(fā)展日新月異等新情況，我們將從四個方面推動醫(yī)保事業(yè)接續(xù)發(fā)展。
一是更加注重強體系、補短板。圍繞構建“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，完善基本醫(yī)保制度，創(chuàng)新靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)保方式。完善居民醫(yī)保籌資機制，拓寬籌資渠道，引導慈善等社會力量參與醫(yī)療救助。積極促進商業(yè)健康保險發(fā)展。加大生育支持力度，持續(xù)完善生育保險制度，著力減輕參保人員生育醫(yī)療費用負擔。加快推行長期護理保險制度，確立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的制度框架。
二是更加注重促協(xié)同、強賦能。以數(shù)據(jù)和資金為雙引擎，健全“三醫(yī)”協(xié)同機制。將醫(yī)保數(shù)據(jù)應用于創(chuàng)新藥研發(fā)，完善醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整機制，強化真實世界研究與醫(yī)保綜合價值評價。建立集采、醫(yī)保支付等改革協(xié)同機制，通過醫(yī)保基金預付、即時結算、直接結算、預付金制度重塑資金撥付生態(tài)，支持國產醫(yī)藥產品走向世界。
三是更加注重精管理、優(yōu)服務。加強醫(yī)保定點管理，全面開展定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃。加強基金運行管理，暢通部門、行業(yè)間數(shù)據(jù)交換，全方位構建基金監(jiān)管框架。打造更高水平醫(yī)保經辦管理服務體系。充分發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保大數(shù)據(jù)的基礎作用，推進多層次醫(yī)療保障經辦服務融合式發(fā)展。
四是更加注重夯基礎、優(yōu)支撐。建設全民醫(yī)保數(shù)智平臺，推進“人工智能+醫(yī)保”建設應用，推動醫(yī)保經辦智能化轉型，不斷培育和發(fā)展醫(yī)保服務新場景。健全醫(yī)保法治體系，加快推進《醫(yī)療保障法》立法工作。加強醫(yī)保標準化建設，形成科學合理、層次清晰、協(xié)調統(tǒng)一的醫(yī)保國家標準體系。
充分發(fā)揮醫(yī)保在三醫(yī)協(xié)同中的牽引作用
問：《建議》要求“健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機制”，醫(yī)保將從哪些方面深化改革？
答：國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央決策部署，充分發(fā)揮醫(yī)保牽引作用，深化醫(yī)保領域改革，促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。
進一步深化醫(yī)保支付改革。聚焦重點領域完善制度設計，以總額預算為統(tǒng)領、價值付費為導向、數(shù)據(jù)驅動為支撐，統(tǒng)籌推進住院與門診、本地與異地支付方式改革。優(yōu)化結余資金使用政策，引導醫(yī)療機構從規(guī)模擴張轉向內涵發(fā)展，樹立合理薪酬分配導向。支持基層醫(yī)療服務體系建設，推進優(yōu)質資源下沉，將符合條件的基層醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點，提高基層醫(yī)保基金使用占比。
進一步深化醫(yī)療服務價格改革。加強醫(yī)藥真實世界數(shù)據(jù)收集與研究應用，開展醫(yī)療服務價格改革試點總結評估，全面總結醫(yī)療服務價格改革試點經驗，為全面推開醫(yī)療服務價格改革做好充分準備。全面完成立項指南編制、對接落地工作。
進一步完善醫(yī)保目錄管理。組織藥品醫(yī)保綜合價值評價，動態(tài)調整醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)化工作規(guī)則和程序，建立支持真創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新的鮮明導向。全面落實商保創(chuàng)新藥目錄和相關政策措施。完善醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目管理。研究制定全國統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目目錄。
進一步加速基金清算結算改革、加強醫(yī)藥價格監(jiān)測。目前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)已全部實現(xiàn)醫(yī)保基金即時結算，我們將進一步提高醫(yī)保基金使用效率，持續(xù)擴大即時結算資金規(guī)模和醫(yī)療機構覆蓋范圍，持續(xù)加快醫(yī)保資金撥付。加快實現(xiàn)職工基本醫(yī)保個人賬戶跨省共濟使用，支持近親屬就醫(yī)購藥、參保繳費。動態(tài)更新維護藥品價格和醫(yī)療服務價格“一覽表”。
全民醫(yī)療保障制度改革將持續(xù)推進
問：《建議》提出，要健全多層次醫(yī)療保障體系，推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，優(yōu)化藥品集采、醫(yī)保支付和結余資金使用政策。未來將如何落實？
答：“十五五”期間，國家醫(yī)保局將推動形成各類保障制度邊界清晰、銜接互補、功能協(xié)同的綜合保障格局。完善全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建成以全人群健康數(shù)據(jù)要素為核心的基礎服務設施，為多層次醫(yī)療保障體系建設提供基礎性、戰(zhàn)略性支撐。同時，提升基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等的保障功能，支持引導商業(yè)健康保險、慈善、工會等有序發(fā)展、不斷壯大。
在推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌方面，目前，全國已有20個省份推進省級統(tǒng)籌。為進一步積極推進工作，國家醫(yī)保局正在會同相關部門研究起草推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的文件，提出規(guī)范籌資和待遇政策，穩(wěn)妥做好保障水平過渡銜接，建立健全基金統(tǒng)籌機制，合理確定省級統(tǒng)籌的基金管理模式，條件允許的省份可實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支，其他省份實行基金調劑，以事前調劑基金收入為主。
在定點醫(yī)藥資源配置方面，我們將指導各試點地區(qū)因地制宜，使定點醫(yī)藥機構資源配置布局持續(xù)優(yōu)化、結構更加科學。2025年4月，全國范圍內遴選54個統(tǒng)籌地區(qū)開展試點，形成可推廣復制的經驗做法，2026年擬根據(jù)試點工作情況適時全面推開。
在完善醫(yī)保支付政策方面，“十五五”時期，我們將持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，加強總額預算管理，完善病種付費核心要素測算，合理確定醫(yī)保支付標準，抓實抓好結余留用激勵機制落地，更有力地支持管理規(guī)范、服務高效的醫(yī)療機構。
在推進即時結算改革擴圍增效方面，“十五五”時期國家醫(yī)保局將繼續(xù)多措并舉，持續(xù)擴大即時結算基金和醫(yī)療機構覆蓋范圍，賦能醫(yī)藥機構高質量發(fā)展。加快基金清算，加大向定點醫(yī)療機構基金預付的力度，推進參保人就醫(yī)“一碼支付”“移動支付”和“信用支付”。
在持續(xù)優(yōu)化藥品集采方面，國家醫(yī)保局將常態(tài)化制度化推進集采工作，切實提升國家和地方規(guī)范組織醫(yī)藥集采的水平。加快推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，推進集采藥品進基層醫(yī)療機構、進民營醫(yī)療機構、進零售藥店。持續(xù)優(yōu)化集采措施，更加注重臨床實際需求，更加注重質量和供應保障，讓群眾用藥更放心安心。
責任編輯：陳珺
